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医保政策

  来源:山东省戴庄医院



济宁市城镇职工基本医疗保险政策(摘要)
 
    一、参保范围:城镇职工基本医疗保险参保范围为全市行政区域内的所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体民办非企业单位的在职职工和退休职工。
    二、城镇职工医疗保险统筹基金最高支付限额。在一个自然年度内,职工基本医疗保险统筹基金支付医疗费的最高支付限额为10万元。
    三、大额医疗救助金最高支付限额。在一个自然年度内,超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额10万元以上的部分,由大额医疗救助金支付90%。职工医疗保险统筹基金和大额医疗救助金最高支付限额为45万元。
    四、住院医疗待遇:
    ㈠、在职职工:符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费,在基本医疗保险统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的,一级、二级、三级医疗机构统筹基金支付比例分别为90%、85%、85%。
    ㈡、退休人员:基本医疗保险统筹基金支付住院医疗费的比例,比在职职工分别提高5%。
    注:患精神疾病住院治疗的参保城镇职工,取消住院起付线标准。
    五、退休人员的医疗保险待遇与单位缴费脱钩。
    ㈠、已参加城镇职工基本医疗保险的退休人员,实际缴费满十年的,直接享受退休人员基本医疗保险待遇,退休人员基本医疗保险待遇与单位缴费脱钩;实际缴费不满十年的,按本人最后一次缴费基数和补缴时单位缴费比例由单位一次性补足十年,自缴费次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。
    ㈡、未参加城镇职工基本医疗保险的退休人员,以本人上月养老金为缴费基数(退休人员养老金低于基本医疗保险当年最低缴费基数的,按当年最低缴费基数缴纳),按补缴时单位缴费比例,由单位一次性补足十年后,自缴费次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。
    ㈢、退休人员应同时参加大额医疗救助,参保缴费后按规定享受大额医疗救助待遇。
    六、职工医疗保险门诊慢性病医疗待遇
    ㈠、门诊慢性病范围:门诊慢性病病种分为甲乙两类,共40种.
    甲类3种:1、恶性肿瘤;2、尿毒症;3、器官移植;
    乙类37种:4、I、Ⅱ型糖尿病(合并感染或有心、血管、肾、肝、神经并发症之一者);5、高血压病6、冠心病;7、脑出血;8、脑梗塞(恢复期);9、慢性肺源性心脏病(出现右心衰竭者);10、支气管哮喘(有效期限5年);10、类风湿性关节炎(活动期)(有效期限3年);11、慢性肝炎(有效期限2年);12、再生障碍性贫血(有效期限4年);13、系统性红斑狼疮(有效期限3年);14、、银屑病(有效期限5年);15、、永久性甲状腺功能减退;16、风湿性心脏病;17、结核病(活动期)(有效期限1年);18、精神病;19、前列腺增生;20、重症肌无力;21、帕金森综合症;22、消化性溃疡(有效期限2年);23、甲状腺功能亢进(有效期限2年);24、股骨头坏死;25、颈、腰椎病(有效期限2年);26、周围血管疾病;27、心肌病;28、血友病(A、B、血管性血友病);29、癫痫(有效期限3年);30、肝硬化(失代偿期);31、溃疡性结肠炎(有效期限5年);32、慢性肾功能衰竭(失代偿期);33、真性红细胞增多症;34、原发性血小板增多症;35、特发性骨髓纤维化;36、肺间质纤维化;37、骨髓增生异常综合症;38、血管支架术后抗凝治疗(有效期限2年);39、痛风;40、恶性贫血(有效期4年)。
    ㈡、慢性病鉴定申请:患有门诊慢性病规定病种的参保职工,可向社会保险经办机构提出申请,并提交如下申请材料:
    ①二、三级医疗保险综合定点医疗机构填写的《基本医疗保险特殊疾病申请表》;
    ②二、三级医疗保险综合定点医疗机构出具的住院病历(复印件)、诊断证明和检查结果等;
    ③本人身份证、医疗保险证(卡)复印件;
    ④三张近期免冠照片。
    ㈢、鉴定地点、时间:社会保险经办机构根据申请人的数量,提前确定一所定点医疗机构作为鉴定场所。门诊慢性病鉴定原则上每季度进行一次,市直医疗保险鉴定时间为每季度第一个月的中旬,县(市、区)可根据自身实际具体确定鉴定时间。恶性肿瘤、器官移植、尿毒症三个甲类病种,可随时申请、随时鉴定。
    ㈣、门诊慢性病就医:门诊慢性病患者就医实行定点管理制度,并应根据自己的意愿自主选择一家综合定点医疗机构作为门诊慢性病门诊就医的定点医院。一个年度内不得变更。凭门诊慢性病医疗证到定点医疗机构就医,且由门诊慢性病医师诊治。每次处方量不得超过一个月;需要静脉注射、滴注的针剂必须在定点医疗机构进行治疗;对每次就诊的病情、检查、用药情况应详细记录在门诊慢性病医疗证上。
    ㈤、门诊慢性病医疗待遇:参保职工纳入统筹的医疗费,1000元以上的部分,甲、乙类疾病的支付比例分别为85%、75%;进入大额医疗救助的支付比例为90%。



 
济宁市居民基本医疗保险相关政策(摘要)
 
     一、参保范围
    本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省规定的其他人员。
    二、参保缴费
    ㈠2017年居民基本医疗保险实行全市统一筹资标准,个人缴费标准为每人每年150元。
    ㈡城乡最低生活保障对象、农村五保对象、农村独女及双女户父母、城镇“三无”(无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人)人员、孤儿、重度残疾人、70周岁以上的老人,个人缴费部分由财政部门按规定予以全额补助。以上人员资格认定由相关部门负责。
    ㈢新生儿出生三个月内,由其监护人为其办理参保手续,出生当年个人不缴纳医疗保险费,自出生之日起享受当年的居民基本医疗保险待遇。
    三、参保登记及缴费期:每年9月1日至12月31日为下一年的参保登记和缴费期。错过缴费期的居民,次年的3月底前可按照当年的个人缴费标准,向社会保险经办机构缴纳居民医疗保险费。社会保险经办机构应按规定为其办理参保缴费手续,自参保缴费之日起满1个月后,按规定享受居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇。居民参加基本医疗保险应按照下列规定办理:
    ㈠高等院校学生、市属以上中专和技工院校学生以学校为单位,由学校统一组织代收代缴医疗保险费。
    ㈡其他居民由村(居)民委员会统一组织代收代缴医疗保险费,到街道办事处、乡(镇)人民政府劳动保障服务机构办理参保登记和缴费手续。
    ㈢学校和街道办事处、乡(镇)人民政府劳动保障服务机构,按规定及时到社会保险经办机构办理参保缴费手续。
    四、住院医疗待遇:持《居民基本医疗保险证》和身份证到本市定点医疗机构住院就医,所发生的医疗费用属居民基本医疗保险基金支付范围内的按以下标准予以支付:
    各级医疗机构参保居民住院医疗待遇


    ㈠一个年度内,基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元。
    ㈡无责任人的意外伤害发生的住院医疗费,支付比例按同级医院的60%,一个年度内最高支付限额3万元。
    ㈢在二级以上(含二级)定点医疗机构发生的住院费用(住院起付标准除外),基本医疗保险基金实际支付比例不低于30%。
    ㈣参保人员符合计划生育政策分娩发生的医疗费实行定额结算,顺产定额标准为500元,剖宫产定额标准为1800元,低于定额的按实际发生额结算。
    ㈤参保人员因病情需要或发生急危重病,以及在外地务工、经商、探亲、上学期间,患病需住院的,按规定办理转诊或备案,支付比例及相关手续按有关规定执行。
    ㈥在一个年度内参保人员发生门诊慢性病和住院医疗费用经基本医疗保险基金支付后,个人累计负担政策范围内的医疗费用,超过起付标准的部分居民大病保险资金给予补偿。大病保险支付比例不低于50%,具体实施办法另行制定。居民大病保险起付标准为1.2万元,个人负担合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿。个人负担合规医疗费用1.2万元(含1.2万元)以上、10万元以下的部分给予50%的补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)的部分给予65%的补偿。一个医疗年度内,居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。
    五、居民门诊慢性病政策
   (一)门诊慢性病病种范围(45种)
    1.甲类病种6种,包括:恶性肿瘤(包括白血病)、尿毒症、器官移植、血友病(A、B血管性血友病)、再生障碍性贫血,不满7周岁儿童脑瘫、智障及孤独症。
    2.乙类病种39种,包括:高血压病(3级)、冠心病、心肌病、脑出血脑梗塞、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病(慢性阻塞性肺气肿)、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化(失代偿期)、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭(失代偿期)、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生。
   (二)门诊慢性病医疗保险待遇
门诊慢性病发生的医疗费用,一个自然年度内医疗保险基金支付的起付标准为500元;尿毒症透析治疗和血友病门诊治疗不设起付标准。甲类病种医疗保险基金支付比例为70%,乙类病种支付比例为60%;一个自然年度内,甲类疾病的最高支付限额为50000元,乙类疾病5000元,患两种或两种以上甲类疾病的最高支付限额为100000元(恶性肿瘤患者同时有两个部位肿瘤或转移肿瘤的,不再重复享受补助待遇);患两种或两种以上乙类疾病的最高支付限额6000元;同时患甲类、乙类疾病的,按照甲类疾病的支付比例,最高支付限额为55000元。
   (三)门诊慢性病鉴定
    1、提出鉴定申请。参保居民申请门诊慢性病鉴定,应填写《济宁市基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表》,并向社会保险经办机构提供以下资料:
    (1)本人身份证、医保证(社保卡);
    (2)二级以上医疗机构出具的住院病历(复印件)、一年以上门诊病历;
    (3) 三张一寸近期免冠照片。
    2、确定鉴定时间。门诊慢性病鉴定原则上每季度集中鉴定一次,甲类疾病可随时鉴定。各县(市、区)可根据实际情况,在保证参保人员申请鉴定需求基础上,适当进行调整。
   (四)门诊就医与结算
    1、定点医院选择。门诊慢性病就医实行定点管理,经鉴定为门诊慢性病的参保居民可选择辖区内一家综合定点医疗机构作为门诊慢性病就医的定点医院。定点医疗机构选择后一个自然年度内不得变更。
    2、门诊慢性病就医。门诊慢性病居民凭《济宁市居民门诊慢性病医疗证》到定点医疗机构就医,且由门诊慢性病医师诊治。门诊慢性病诊治时要认真核对患者身份,确保人、证相符,并按照因病施治原则,合理检查、合理治疗、合理用药。每次处方量不得超过一个月;需要静脉注射、滴注的针剂必须在定点医疗机构进行治疗;对每次就诊的病情、检查、用药情况应详细记录在《居民门诊慢性病医疗证》上。实行电子病历系统的,须在院内计算机网络系统中区分开门诊慢性病和普通门诊治疗记录。住院期间,不得发生门诊慢性病医疗费。因夜间急性发作产生的门诊医疗费,经医疗机构医疗保险办公室审核后纳入支付范围。
    3、门诊慢性病转诊。因检查设备和诊疗技术所限确需转外诊治的,由定点医疗机构提出转诊意见,报社会保险经办机构备案登记。未履行转诊手续发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。
    4、费用结算。在定点医疗机构就医的实行联网结算、即时报销,参保居民只交纳个人应负担的费用,其余部分由定点医疗机构垫付。
    5、退出机制。已鉴定为门诊慢性病的参保人员,有下列情况之一的,终止其享受门诊慢性病待遇的资格。
    (1).所患慢性病治愈的;
    (2).中断缴费或转市外参保的;
    (3).违反慢性病管理规定的;
    (4).本人死亡的;
    (5).其他应取消门诊慢性病资格情形的。
    六、有关居民基本医疗保险转诊转院就医管理的规定          
   (一)转诊转院的条件程序和医疗待遇
    转诊转院包括市内转诊转院和市外转诊转院。
    1、市内转诊转院
   (1)市级医疗机构的范围。济宁市主城区内的综合定点医疗机构均属于市级医疗机构,县(市、区)参保居民因病到市级医疗机构住院治疗的,应办理市内转院手续。各县(市、区)可根据参保居民的就医需求,并结合市级医疗机构的具体情况,合理确定本县(市、区)参保居民到市级医疗机构的转诊转院范围和办法。
   (2)转诊转院程序。参保居民需到市级医疗机构住院治疗的,由参保地定点医疗机构填写《济宁市基本医疗保险转诊转院审批表》,到相应社会保险经办机构办理备案登记手续后,方可到市级医疗机构住院治疗。
   (3)医疗待遇。转诊转院发生的医疗费,医疗保险基金支付比例按照转入医疗机构的标准执行;未按规定办理转诊转院手续的,支付比例降低10%。
    2、市外转诊转院
    (1)市外转诊转院条件。经市内二、三级定点医疗机构或二级以上专科医疗机构诊治后无法确诊,或确诊后无治疗条件的疑难病症,可按规定办理市外转诊转院手续。
市外转诊转院程序不得转往盈利性的中外合资医院、非公立医院、未获得当地政府批准作为医保地点医院的部队医院、县级以下医院及各地医院兴办的专家门诊、诊所。
    (2)转诊转院程序。济宁市主城区内(任城区、济宁高新区、太白湖新区、济宁经济开发区)的参保居民转诊转院,须由三级综合医疗机构或二级专科医疗机构填写《济宁市基本医疗保险转诊转院审批表》,报相应社会保险经办机构审核同意;其他县(市、区)的参保人员转诊转院,由二级或以上定点医疗机构、专科医疗机构填写《济宁市基本医疗保险转诊转院审批表》,报相应社会保险经办机构审核同意,可转往市外的三级定点医疗机构。
    (3)转诊转院的期限。市外转诊转院手续批准后的有效期限为30日;在转入医疗机构的治疗时间原则上在两个月以内,确需超过两个月的,持转入医疗机构的治疗方案等资料到参保地社会保险经办机构办理延期手续,最长不超过三个月;无正当理由未及时办理延期手续的,自应当办理延期手续之日起,停止享受医疗保险待遇。
    (4)医疗待遇。转诊转院到市外定点医疗机构就医的,政策范围内的医疗费用,个人负担10%后,再按规定的比例支付;未办理转诊转院手续到市外定点医疗机构的,个人负担15%后,再按规定的比例支付。市外转诊转院起付标准、支付比例执行市内三级医院的标准,最高支付限额与本市一致。
    3、其他市外就医情况
   (1)大学生在节假日、公休日、因病休学或实习期间,因病确需住院的,可在居住地或实习地的定点医疗机构就医,应在入院5日内向参保地社会保险经办机构备案登记,发生的医疗费用按本市医疗保险规定的比例执行。
   (2)参保人员在外地务工、经商、长期探亲、上学期间因病住院的,应在入院5日内向参保地社会保险经办机构备案登记,发生的政策范围内的医疗费用,个人负担10%后再按规定的比例支付;未备案登记发生的政策范围内的住院医疗费用,经社会保险经办机构确认,个人负担15%后再按规定的比例支付。
   (3)参保居民因急诊在市内非定点医疗机构或市外医疗机构住院治疗的,应在5日内社会保险经办机构备案,政策范围内的医疗费用,个人负担5%后按规定比例支付;未备案发生的医疗费用,个人负担15%后再按规定的比例支付。
   (4)参保居民因非急诊疾病在市外营利性的中外合资医院、非公立医院、未获得当地政府批准作为医保定点医院的部队医院、县级以下医院及各类社会兴办的专家门诊、诊所发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付
    2、市外转诊转院医疗费用结算
   (1)省内联网医院结算。在省内联网医疗机构发生的住院医疗费用,按照省统一规定的标准报销,病人只交纳个人应负担的部分,医疗保险基金应支付的部分由市社会保险事业局通过省级结算平台进行结算。
   (2)省外非联网医院结算。在省外医疗机构发生的转诊转院医疗费用先由个人垫付,出院后凭《济宁市基本医疗保险转诊转院审批表》、住院病历(复印件)、费用清单和有效票据等资料,到参保地社会保险经办机构审核报销。
    
    山东省异地参保人员(包括城镇职工和城乡居民)住院就医转诊备案:
    1、入院前办理:省内符合转诊就医条件的参保人员,由参保地医疗保险经办机构审核,并办理转诊备案手续(可不提供纸质备案表)。患者或家属携带医保证和身份证到我院办理住院手续,并按规定上传异地住院信息。
    2、入院后办理:省内参保人员因各种原因,在住院前无法办理转诊备案的患者,请在住院后五天内,由经治医师开具住院证明,并携带患者医保证和身份证,到参保地医疗保险经办机构办理转诊备案手续(可不提供纸质备案表),并在备案有效期内到我院上传异地住院信息。
    3、异地安置人员需住院的,无需回参保地办理备案,可由参保人或其亲属通过电话、传真等方式告知参保地医疗保险经办机构,经办机构为其办理转诊备案手续(可不提供纸质备案表),并及时到我院医保办上传信息。
    异地安置人员:是指不在本地(济宁)参保,但长期在本地(济宁)居住的退休职工、派出工作的在职人员和城乡居民。一般在参保地办理了异地安置备案手续。
 

 

主办:济宁市精神病防治院(山东省戴庄医院)    地址:山东省济宁市济戴路1号(3路公交车终点站)

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